面对人口老龄化、城镇化和慢性病高发等多重挑战，陕西省商洛市山阳县创新工作思路，坚持以人民健康为中心，以维护和促进整体健康为方向，聚焦家庭医生签约“五项举措”，实现管理、队伍、信息、医防、业务“五个融合”，奏响家庭医生签约最强音。

相关数据显示，过去一年，山阳县家庭医生总签约率达85.17%，其中重点人群鉴约率95.3%，县域内就诊率突破93%，逐步构建起“小病在分院、大病去总院、康复回社区”的就医新格局，真正打通健康服务“最后一公里”。

坚持“上下联动，多方参与”的一体化部署，实现管理融合。山阳县成立卫健局局长牵头、分管局长及各单位单位负责人组成的家庭医生签约工作领导小组，全面负责统筹家庭医生签约工作，建立健全协调机制和保障机制，使各医疗单位在管理基本医疗服务的同时，抓实抓细家庭医生签约工作。同时，组建由医共体专家、疾控中心及执法大队等构成的专家指导组，形成卫健系统共同参与、齐抓共管的家庭医生签约新格局。

组建“全专结合，总院参与”的家医签约团队，实现队伍融合。团队配置升级，对家庭医生团队队员进行重新选配，在原成员的基础上，新增医共体总院下派的全科医生或内科医生，目前已组建融合型家庭医生团队63个，全面覆盖18个镇办。各成员相互配合，通过提供覆盖签约对象评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教的全流程健康服务，满足居民连续性健康管理需求；创新“互联网+签约服务”模式，将无缝隙、延续性护理服务延伸至家庭，有效解决居家患者的多元化、多层次护理需求；服务网络拓展，分院与全县13家养老院建立健康服务签约合作关系，结合家庭医生签约，推动居家养老服务，给家庭医生上门服务工作“插上了翅膀”，让服务“飞”进千家万户，为老百姓提供了全新的服务模式。

建成“纵向互通，横向共享”的数字一张网，实现信息融合。依托数字健康一张网，融合全县各级医疗机构公卫及医疗数据，打破医疗公卫信息壁垒，按照谁诊断谁签约的“1+N”签约机制、谁治疗谁服务、谁随访谁服务的原则，统筹各方力量做实做细后续管理服务工作。医防融合系统实现签约对象健康档案信息共享，家庭医生团队和门诊医生在患者授权后可以随时调阅签约患者的健康档案，查阅就诊、检查、用药情况，对比病情变化，不断优化救治方案、指导患者合理用药，提高患者健康服务满意度。

建立“分级管理，上下有序”的分级诊疗制度，实现医防融合。按照“个体化，精细化，动态管理”原则，对“四高”患者进行“绿、黄、红”分标管理。“慢病管理点”负责四高指标控制稳定的“绿标”患者管理，对四高指标控制不满意的赋“黄标”转至“慢病管理站”。经规范管理后，对指标控制理想的赋“绿标”并及时转诊至对应的“慢病管理点”，对病情难以控制或出现新的并发症、不良反应，经患者和家属知情同意，赋“红标”并及时转诊至县医共体总院“慢病管理中心”，病情稳定且符合下转标准的患者赋“黄标”，下转“慢病管理站”，实现慢病患者全周期全过程健康服务。

创新“错峰体检，预约服务”健康体检模式，实现业务融合。优化工作流程，创新老年人体检新模式，实施“预约”体检、错峰体检。同时，按照“谁体检、谁签约、谁管理”的原则，对体检筛查出来的慢病人群及时签约并纳入管理，根据不同病种提供相应的医疗服务包，确保服务对象不遗漏，服务链条不中断，做到“人熟、病熟、情况熟”，切实做好群众健康“守门人”、紧急时刻的“心上人”。

现阶段，推进基层家庭医生签约服务已成为山阳县保障和维护群众健康的重要途径。今后，山阳县将坚持协同推进，持续深化医疗公卫融合，“医”“防”双管齐下，着力打造全周期健康服务体系。同时，依托智能化信息平台实现县域内医疗公卫数据互联互通，构建“智慧家医”服务矩阵，让患者少跑路、数据多跑路，不断提升患者健康获得感，为县域医共体建设提供“山阳方案”。