在上海市医保局的统筹安排下，长护险护理员上门服务照料卧病在床的老人。

上海市医保局供图

据国家医保局8月18日公开消息，今年底我国将基本实现职工医保个人账户跨省共济全覆盖，长护险制度全面实施。此外，国家医保局还围绕医保体系优化推出了一系列配套举措，从支付方式改革到服务流程简化均有涉及。

医保关乎民生福祉，新政策自发布以来引发社会广泛关注。政策完善与推进过程中，有何新要素值得关注？群众此后享受医保服务，又将获得哪些新的体验与便利？

医保数智高效互联

长护保障温暖暮年

此次医保改革涉及领域广泛且细致，除重点提及的“跨省共济全覆盖，长护险制度全面实施”外，在长期护理保险服务方面，还涵盖“合理规划配置定点长护服务机构”“支持引导基层医疗机构提供长护服务”“鼓励商保机构开发保障功能相衔接的长护险产品”等内容；在医疗保障待遇方面，包含“做好住院医疗费用，普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病的保障”；同时，还涉及“医疗商业保险”“医保标准化、数智化建设”以及“生育津贴和生育保险”等领域。

这一系列改革举措，在中国社科院学部委员田雪原看来，都彰显着国家在各个方面提高国民健康素质和生活水平的本色，其意义深远。

田雪原告诉中国城市报记者，首先，“跨省共济”揭开全国统一医改的大幕。职工个人医保账户跨省共济的实现，打破了地域限制，为全国范围内的医保资金调剂提供了制度保障。职工在跨省就业、流动时，都能享受到连续、稳定的医疗保障。这一全国统一的医保“风险池”，大大增强了民众在患病后的抗风险能力和医保系统平稳运行的系数。提升了社会公平性，优化了资源配置，缓解了部分地区医保基金的压力。

其次，医保标准化推动医保统一性和执行效率迈向更高水准，缩减了地区之间的差距，确保全民享有公平、便捷的医疗服务。医保数智化通过大数据、云计算、人工智能等技术，实现医保信息的互联互通和智能管理，提高了医保基金的使用效率。技术创新优化了医疗资源配置，为群众提供了更智能、更便捷的医疗服务体验。“全覆盖”更接近全民医保目标，增强了群众的获得感和幸福感，为社会的稳定与发展提供支撑。

在长护险全面落地方面，田雪原建议，政策层面要加强多部门合作，建立“政府引导、市场运作、社会参与”的长效机制。

比如医疗部门负责提供专业的技术支持和照护服务，特别要加强基层医疗和社区医疗建设，建立完善的居家和社区照护相结合的体系。通过信息化平台，将医疗、护理、康复等资源整合，为老年人等群体提供连续、个性化的照护服务。

保险机构可以开发以“照护保险+医疗服务”为特色的产品，鼓励家庭和个人参与投保，降低老年人因疾病或失能带来的经济压力。推动“医保+养老”深度融合，探索医保资金支持居家和社区照护的模式。建立长护险与医疗救助、社区服务等多元资金渠道的联动机制，确保资金使用的高效与透明。推动利用大数据和人工智能技术，优化照护服务的调度与管理，提高服务质量与效率。

此外，为平衡保障老年人权益与医保基金的可持续性，政策应引入差异化费率、风险调节机制和动态调整等做法经验。鼓励社会资本和商业保险参与，形成多元化的保障体系，减轻医保基金的压力。强化对照护服务的质量监管，确保服务标准和老年人权益得到充分保障。医疗部门和保险机构要加大科技创新投入，推动智能居家监测、远程医疗、健康管理等新技术应用，提升老年人的生活质量。

“上海模式”先行先试

构建体系惠及万家

在应对人口深度老龄化趋势，主动探索建立长期护理保险制度方面，上海市的经验模式可圈可点。据悉，上海自2016年成为国家首批15个长护险试点城市之一，随后于2017年选择3个区先行启动试点，2018年在全市推开试点，2019年至今持续深化长护险试点。截至2024年底，全市在享受服务的老人约36.1万，平均年龄分别达80.1岁（居家）和85.0岁（机构）。

上海市医保局有关负责人告诉中国城市报记者，上海长护险“1+X”基本政策框架初步构建，涵盖需求评估、护理服务、经办管理、支付结算、监管规范、相关政策衔接等六大环节，各环节体系相互配套、相互支撑。建立健全多部门分工负责机制和联席会议机制，推动试点平稳有序运行、制度持续优化完善。

目前，上海长护险还为失能老人提供居家服务，每次服务时长约1小时。长护险让老人的家庭照护压力和经济负担得到“双减轻”。通过长期护理，失能老人的医疗费用也显著下降，其中重度失能老人住院费用下降约17%。

在长期护理保险服务社会化、市场化运作方面，上海的做法是通过为养老服务行业发展注入稳定的资金，以制度试点引领带动服务供给侧同步改革发展。按照上海市医保局给出的数据，截至2024年末，上海各类定点护理服务机构达1400余家，培育了一批连锁化、品牌化、规模化社区居家服务机构。上海还率先建立长护险护理服务机构第三方综合评价体系，每年评选“百佳”优质服务机构，推动行业规范自律和服务高质量发展。

养老护理服务队伍在长护险试点中也不断发展壮大，目前上海有长护险服务人员约5.6万名，其中，以医疗照护员、中级养老护理员为主，人员专业技术水平不断提高。同时，服务队伍中上海户籍人员占比达54%，部分郊区占比超过70%，有效促进就业。

据悉，下一步上海将认真落实国家关于加快建立长期护理保险制度的部署要求，深化筹资缴费、待遇保障、管理运行、服务供给等政策机制研究，进一步优化和完善本市长护险制度体系，构建符合国家要求，更加公平、可持续、高质量的长期护理保障体系，更好应对人口老龄化挑战。

异地报销畅行无阻

商险护航更添信赖

过去，北京大学人民医院腹膜后肿瘤外科主治医师肖萌萌接诊时，对患者在医保报销方面的情况感触颇深。“这些患者多数是‘随迁老人’‘异地务工人员’和‘外地学生’。他们因异地医保问题，常常面临就医报销手续繁琐、报销比例低等困难。”肖萌萌在接受中国城市报记者采访时说，“不少患者的医保个人账户资金只局限于参保地使用，导致许多长期异地居住的参保人账户资金大量沉淀，无法有效利用。”

肖萌萌认为，如今医保个人账户跨省共济政策的实施，是我国医保制度改革迈出的重要一步。这一举措建立了以家庭为单位的医保个人账户，使家庭成员无论身在何处，都能更加便捷高效地使用这些资金，打破了医保账户使用的地域限制。

据国家医保局给出的数据，当前我国337个统筹区已开通医保钱包。超九成统筹地区实现医保费用即时结算，结算周期大幅压缩至20个工作日内。

在医保服务覆盖范围显著扩大、结算效率大幅提升的背景下，基层医疗机构如何进一步作出个体优化？对此，肖萌萌建议：一是全面推广医保移动支付。目前，一些医院已开通医保移动支付功能，患者通过支付宝、微信等平台就能完成挂号、检查、药品等全流程费用支付，实现“免排队”和“零跑腿”，这能很好地提升患者就医效率；二是加快推动互联网医院医保异地直接结算。随着互联网医院的逐步兴起和发展，网上就医、开药、预约检查等服务也逐步开展，很多病人实现了足不出户看病，此举可提高患者就医体验。

支持商保将国家医保药品目录外的合理医疗费用纳入保障范围，全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务是此次医保变革备受关注的另一热点。

从事商业医保十余年的友邦人寿保险有限公司北京分公司资深寿险顾问戴宏芳看到相关新闻后十分激动，她立刻致电客户作政策普及。“此前，我在向客户推荐涵盖失能与长护保障的新产品时，常遭遇客户质疑，问题集中在‘失能谁说了算’‘几十年后是否真能兑现’？”

如今，不少老客户经沟通后认可道：“有政策在，心里踏实多了。”积极的反馈让戴宏芳备受鼓舞。她向中国城市报记者透露，上级保险公司正积极汇总客户反馈，制定更具针对性的长护保障方案。

《中国城市报》（2025年08月25日第12版）